EPS, obligadas a cubrir procedimientos estéticos: ¿Cuáles son las condiciones?

La Corte Constitucional este lunes se pronunció sobre el papel de las EPS frente a las cirugías estéticas; aseguró que sí es obligatorio que se cubra el proceso, siempre y cuando sea con fines reconstructivos o funcionales.

La alta corte estudió una tutela que presentó una mujer que sufre de flacidez cutánea como consecuencia de algunos tratamientos médicos a los que se sometió, debido a que padecía de obesidad mórbida.

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Según el diagnóstico de un profesional de la salud, no adscrito a la EPS a la que pertenecía la actora, ella debía someterse a una reducción mamaria.

La mujer había solicitado a la Secretaría de Salud del Cesar y a la Nueva EPS autorizar los procedimientos.

Sin embargo, las entidades se negaron porque consideraron que las cirugías solicitadas son de carácter estético y no están incluidas en el Plan de Beneficios de Salud (PBS)

Tras insistir en que los procedimientos quirúrgicos los necesitaba para superar sus problemas de salud, y argumentar que no contaba con los recursos suficientes para la cirugía, la Corte se pronunció.

La Sala Segunda de Revisión dijo que no había argumento suficiente para que en efecto le hiciera la cirugía, ya que la tutela no contaba con un concepto médico que precisara que los servicios médicos solicitados por la paciente eran de carácter reconstructivo o funcional.

Sin embargo, también aclaró, amparando los derechos de la accionante, que la EPS debe sustentar con diagnósticos médicos la respuesta que se le dé a la demandante.

“La EPS deberá sustentar su diagnóstico en fundamentos científicos. En cualquier caso, deberá tener en cuenta el consentimiento de la actora para ser sometida a valoración, así como las reglas jurisprudenciales contenidas en esta decisión sobre las cirugías estéticas de carácter funcional reconstructivo”, concluye el fallo.

La Sala Segunda de Revisión, con ponencia del magistrado Juan Carlos Cortés González, encontró que la Nueva EPS no realizó un diagnóstico médico “serio y de fondo”, que contuviera las razones para negar los servicios solicitados.

En particular, porque no existían argumentos médicos que concluyeran que los servicios solicitados tenían una finalidad estrictamente estética.

Con base en ello, la Sala no evidenció elementos suficientes para ordenar directamente los procedimientos quirúrgicos pedidos en el escrito de tutela, debido a que en el expediente no obró un concepto médico que precisara que los servicios médicos solicitados por la paciente eran de carácter reconstructivo o funcional.

“Los servicios médicos reclamados no cuentan de momento con un diagnóstico médico integral que acredite que la accionante requiere funcionalmente estos procedimientos. En estos eventos, la Corte ha indicado que el juez constitucional no es competente para ordenar el reconocimiento de servicios médicos a favor de los pacientes, ya que carece de conocimiento técnico para tal efecto. Por tal razón, la Sala no podrá acceder a las pretensiones planteadas por la actora relacionadas con la orden de realización de tales cirugías. Sin embargo, sí procede la protección constitucional del derecho a la salud en su dimensión de diagnóstico”.

Bajo esa perspectiva, la Corte amparó el derecho fundamental a la salud a la actora, en su faceta de diagnóstico.

En tal sentido, ordenó a Salud Total EPS realizar un examen médico integral que determine la procedencia de los procedimientos quirúrgicos que la demandante requeriría con base en su estado clínico.

Del mismo modo, advirtió a la Nueva EPS que debe garantizar el derecho a la salud de las personas que solicitan la práctica de estos procedimientos de carácter funcional y reconstructivo, prescritos por médicos no vinculados a la entidad. En tales eventos, deberá realizar un examen previo e integral a los pacientes.